Форма подачи:

Жалоба на Администратора "ник". Причина: "текст"

Форма для заявки.
Ваш игровой ник: "текст"
Игровой ник Администратора: "текст"
Суть жалобы: "текст"
Доказательства: "текст"
Дата и время выдачи наказания по серверному времени (хотя бы приблизительно): "текст"

http://s3.uploads.ru/cxVvl.jpg